Resumen del caso

• Hace doce años, un hombre de 78 años con antecedentes de melanoma en estadio III se sometió a una cirugía para extirpar el tumor.
  • Densidad de ganglios linfáticos (LND): positiva para afectación ganglionar
  • El paciente rechazó el tratamiento completo para la EM y el tratamiento sistémico adyuvante.
  • Ha permanecido activo desde la cirugía y mantiene un seguimiento regular.
• En el actual seguimiento rutinario el paciente desarrolló un estado de debilidad moderada que limitaba sus actividades diarias, sin otros síntomas clínicos relevantes.
• Estado funcional ECOG: 1
• Exploración física: normal
• Resultados de laboratorio notables: Lactato deshidrogenasa 380 UI/L (rango de referencia, 110-240)
• La tomografía computarizada (TC) de cuerpo entero mostró nódulos pulmonares y hepáticos, sin evidencia de metástasis cerebrales.
• Se realizó una biopsia con aguja gruesa de la lesión hepática más grande en el segmento IVb sin complicaciones.
  • El examen patológico reveló melanoma metastásico.
  • Prueba de mutación: braff negativo

Preguntas para la discusión

• Más allá de la ausencia de medidas procesables braff Mutación, ¿qué factores influyen en la elección de inmunoterapia (IO) de primera línea en monoterapia frente a inmunoterapia dual (IO)?

Hussein A. Toby, MD, Doctor en Filosofía: ¿Alguien habría considerado la monoterapia intravenosa? ¿Qué factores sueles mirar? Y luego, dada su elección entre dos formulaciones, ¿qué le habría hecho elegir ipilimumab? [Yervoy]/nivolumab [Opdivo] Comparación de nivolumab y relatlimab-rmbw [Opdualag]?

Dra. Mariada S. Listo: Si un paciente no está rindiendo al máximo, ese es un criterio. Si el paciente es anciano o frágil, puedo elegir la terapia intravenosa con un solo agente. Pero este paciente tiene un nivel elevado de lactato deshidrogenasa, enfermedad hepática, carga de enfermedad y estado funcional de 1.

Toby: Muy razonable. Si solo estuviera considerando las comorbilidades y el estado funcional del paciente, podría considerar la terapia individualizada, pero en este caso, pensaría que el paciente tiene una mayor carga tumoral. ¿Elegió ipilimumab/nivolumab o nivolumab/relatlimab para él? Normalmente, ¿utiliza 3 mg/kg de ipilimumab? [and 1 mg/kg] ¿Para nivolumab o está usando la dosis más baja que se usa para tratar otros tipos de cáncer?

Listo: Elegí ipilimumab/nivolumab. Utilizamos el estándar establecido para el tratamiento del melanoma metastásico. No utilizamos la dosis de 1 mg. [of ipilimumab] Para melanoma.

Dr. Shan Guo: Usamos 1 mg [of ipilimumab]En la comunidad tengo muchos pacientes mayores y frágiles, por lo que cuando uso ipilimumab, tiendo a usar 1 mg/kg.

Toby: Para los participantes que eligieron nivolumab/relatlimab, me interesa su opinión sobre por qué elegirlo o no para este paciente.

Dra. Jyothi Dudlapati: Elegí este sistema. En términos de eficacia, es casi equivalente a ipilimumab/nivolumab, pero sin los efectos secundarios inmunológicos provocados por ipilimumab. Elegí nivolumab/relatelimab, pero podría haber elegido cualquiera de los dos. También podría haber elegido ipilimumab/nivolumab.

Toby: Como una de las personas que ayudó a desarrollar esta mezcla, creo que todos los puntos que plantea son absolutamente válidos. Ninguna de estas opciones es necesariamente incorrecta. En diferentes situaciones, algunos de estos factores influirán en el proceso de toma de decisiones.

Las metástasis cerebrales también son comunes. [development] En nuestros pacientes con cáncer de piel. en la primera linea [metastatic] Melanoma, hasta el 40% de los pacientes pueden desarrollar metástasis cerebrales. Y si continuamos hasta el final de la vida, hasta entre el 70% y el 80% de ellos desarrollarán metástasis cerebrales en el camino. ¿Cambia esto cuál de las dos combinaciones consideraría?

Dudlabati: En este caso, ipilimumab/nivolumab.

Dra. Swetha Yadav: si lo son braff Mutado, ¿ipilimumab/nivolumab es la opción preferida para la terapia combinada IO frente a nivolumab/relatlimab?

Toby: Esa es una gran pregunta y no es obvia. Ipilimumab/nivolumab es mucho mejor que nivolumab braff-enfermedad mutada,¹ Pero para nivolumab/relatelimab, braff– Mutante y braff El tipo salvaje parece casi idéntico, por lo que aún obtiene el beneficio.²

_Referencias:

_{1. Larkin J, Chiarion-Sileni V, González R, et al. Supervivencia a cinco años con la combinación de nivolumab e ipilimumab en melanoma avanzado. Nueva Inglaterra J Med. 2019;381(16):1535-1546. doi:10.1056/NEJMoa1910836}

_{2. Tobey HA, Schadendorff D, Lipson EJ, et al. Realatlimab y nivolumab versus nivolumab en melanoma avanzado no tratado. Nueva Inglaterra J Med. 2022;386(1):24-34. doi:10.1056/NEJMoa2109970}